 Reconstruction du sein après cancer du sein
A - Reconstruction du volume et de la forme :
• Reconstruction du sein par prothèse retro-pectorale.
Cette reconstruction du sein consiste à introduire une prothèse sous le muscle grand pectoral, par une incision au niveau de la cicatrice de mastectomie. Cette reconstruction du sein ne nécessite pas de cicatrice complémentaire, aucun lambeau n'est nécessaire. Cette méthode est rapide et les suites immédiates sont habituellement simples.
En revanche, cette reconstruction mammaire est réservée aux femmes ayant une bonne qualité de peau, de cicatrice et un muscle grand pectoral régulier et épais, pour parfaitement recouvrir la prothèse. En dehors de l'infection et de l'hématome, la principale complication précoce de la reconstruction des seins est la souffrance cutanée due à une mauvaise qualité de la paroi. Cette souffrance cutanée peut aboutir à une nécrose et une exposition prothétique, entraînant un échec de la méthode. Les complications tardives sont : l'apparition d'une réaction tissulaire périprothètique importante, formant une coque (épaissisement des tissus) dans 15-20% des cas et le dégonflement pour les prothèses en sérum (actuellement remplacée par les prothèses en silicone). La coque peut être parfaitement tolérée et invisible. La survenue d'une coque lors de la reconstruction du sein impose parfois une nouvelle intervention, voire l'ablation de la prothèse suivie d'une autre technique de reconstruction.
La durée de vie d'une prothèse mammaire en reconstruction mammaire est imprévisible, car elle est liée à de nombreux facteurs. Comme toute prothèse (prothèse de hanche, de genou) une usure intervient avec le temps. Pour les prothèses en serum, une rupture sera dépistée par une diminution de volume, le liquide physiologique est inoffensif. Une prothèse en silicone, peut se rompre mais en l'absence de traumatisme important, le gel restera dans la loge prothètique, le dépistage est parfois difficile. Une intervention sera proposée pour changer la prothèse rompue et vérifier l'absence de coque.
• Reconstruction du sein par prothèse après expansion tissulaire.
L'expansion tissulaire a pour but de créer de la peau sur la paroi thoracique afin d'implanter plus facilement une prothèse mammaire lors de la reconstruction du sein. Il est ainsi plus facile de recréer un sillon mammaire et d'avoir un sein moins bombé dans son segment supérieur. Après la mise en place par la cicatrice de mastectomie d'une prothèse d'expansion, un gonflage hebdomadaire est réalisé grace à une petite valve, permettant d'expandre progressivement la peau. Un surgonflage par rapport au volume définitif est effectué. La durée de l'expansion est en moyenne de 3 mois.
Une prothèse définitive est ensuite placée en position retromusculaire. Cette méthode a pour avantage : l'absence de cicatrice supplémentaire, l'absence de nécessité d'un lambeau musculocutané faisant souvent un effet « patch », l'adaptation parfaite du volume prothétique. Elle a pour inconvénient, la nécessité d'une opération supplémentaire et la contrainte du gonflage hebdomadaire. Elle est difficile sur une paroi irradiée en raison du risque élevé d'exposition prothétique.
Dans certains cas, le muscle grand dorsal peut être déplacé sans cicatrice supplémentaire, derrière la peau afin d'améliorer la tolerance de l'expansion et la qualité de la paroi.
• Reconstruction du sein avec la peau du dos et une prothèse (lambeau musculocutané du muscle grand dorsal)
Le muscle grand dorsal a un pédicule (artère nourricière et veine de drainage) constant permettant de réaliser avec fiabilité un lambeau musculo-cutané (apport de peau et du muscle contenant les artères), au prix d'une cicatrice dorsale. Cette technique de reconstruction du sein entraîne peu de séquelle fonctionnelle.
Pour la reconstruction du sein, il est possible de prélever la graisse sur une vaste surface dorsale, afin de faire une reconstruction sans prothèse, dite autologue. Mais dans la majorité des cas, il faut ajouter une prothèse derrière le lambeau afin d'obtenir une bonne projection et un volume satisfaisant. Les inconvénients en plus de ceux de la reconstruction du sein par prothèse sont : la nécessité d'une cicatrice dorsale, une différence de couleur et de texture de peau par rapport au thorax, pouvant créer un effet visuel de pièce rapportée. Malgré ces inconvénients, cette technique permet d'obtenir d'excellents résultats lorsque la paroi est de mauvaise qualité.
• Reconstruction du sein en transferant la peau et l'excès graisseux du ventre (lambeau abdominal)
Il est possible de reconstruire un sein en utilisant la palette cutanée habituellement excisée lors des plasties abdominales. En effet, la peau de parois abdominale est vascularisée par les perforantes periombilicales traversant le muscle grand droit. Le muscle grand droit sert de vecteur vasculaire permettant le transfert de la peau et de la graisse abdominale en région mammaire. [Hartrampf, Bostwick] La technique de reconstruction du sein par TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) permet de reconstruire un sein avec un résultat esthétique très favorable (immitation de la ptose, volume, qualité du sillon, couleur de peau).
En revanche, la reconstruction du sein par ce lambeau est peu fiable au niveau du retour veineux, entraînant des nécroses cutanées ou graisseuses. De plus, il existe un risque de complication thromboembolique. Le manque de fiabilité vasculaire a entraîné certaines équipes à développer des variantes : TRAM bipédiculé, turbo ou libre. De même, il peut exister des séquelles tardives sur le site donneur (diastasis, hernie, douleur, mauvais résultat esthétique) malgré la réparation par plaque. La technique du DIEP respectant le muscle et n'emportant que les perforantes du pédicule inférieur et la peau, diminue cette morbidité. Compte tenu du risque de complications, les indications de reconstruction par TRAM doivent être bien ciblées.
B - Symétrisation :
Le but de la reconstruction mammaire est d'obtenir une forme comparable au sein restant. Ce n'est pas toujours réalisable.
En effet, le sein reconstruit reste souvent plus ferme, plus rond, plus bombé vers le haut, moins tombant. De même, sa mobilité et sa sensibilité sera réduite par rapport à un sein naturel.
La symétrisation du sein restant, permet d'obtenir un résultat plus harmonieux. Elle n'est pas toujours nécessaire, les seins pouvant être équilibrés d'emblée. De plus, cette intervention sera proposée, mais non imposée car un simple équilibre dans le soutien gorge peut convenir à la patiente. Lors d'une réduction mammaire de symétrisation, un cancer occulte peut être découvert dans 3 à 5 % des cas, la glande réséquée est donc systématiquement analysée.
Toutes les techniques de réduction mammaire ou de cure de ptose peuvent être utilisées. Si le sein restant est volumineux, une réduction sera proposée, la cicatrice est géneralement en ancre de marine. Si le volume est identique, une remontée (cure de ptose) sera proposée. Si le sein restant est petit, une augmentation par prothèse peut être proposée. Il faut noter qu'une difference de forme peut réapparaître au fil du temps, avec l'évolution naturelle du sein restant. L'avis de la patiente conseillée par son chirurgien est très important lors de ce temps de reconstruction.
C - Reconstruction de l'aréole et du mamelon :
La reconstruction de l'aréole et du mamelon est le dernier temps de la reconstruction, elle est réalisée lorsque l'équilibre entre les deux seins est obtenu. De nombreuses méthodes existent. Le mamelon peut être reconstruit par autoplastie locale ou greffe de l'hémi-mamelon opposé. L'aréole est reconstruite par greffe de peau prélevée au niveau génito-crural ou par tatouage. La greffe donne un résultat plus naturel et plus durable que le tatouage, si la prise de greffe est complète.
reconstruction d'aréole par lambeau de little et greffe Reconstruction d'aréole sur peau noire
Exemples de reconstruction d'aréole par greffe et lambeau local sans tatouage.
Quels résultats attendre d'une reconstruction mammaire ?
La reconstruction du sein ne fait courir aucun risque carcinologique à la patiente, tant pour le risque de récidive locale ou générale, que pour la détection des récidives. [Lejour]
Les progrès réalisés en reconstruction du sein permettent d'obtenir des résultats esthétiques très satisfaisants, le taux de satisfaction des patientes est d'ailleurs proche de 90% à la fin de la reconstruction. [Petit]
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