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FORMULAIRE DE QUESTION SUR LA CHIRURGIE ESTHETIQUE

S'il vous plaît, prenez le temps de remplir tous les champs, vous nous aiderez à traiter votre demande le plus rapidement possible. Merci.

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VOTRE DOSSIER
 
Vous êtes:
Nom : *
Prénom : *
Age : ans
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
E-Mail : *

Téléphone :
   
VOTRE INTERVENTION
  
Quelle intervention souhaitez-vous ?
Avez-vous été opéré pour ce problème ? OuiNon
Quand voulez-vous être opéré ?

Décrivez ce qui vous déplaît :

Quelle est votre taille (cm) et poids (kg)?
PREPARATION L'INTERVENTION
 
Pour les seins quelle intervention voulez-vous pratiquer ?
Dans le cas des prothèses vous voulez une forme ?
Quelle intervention souhaitez-vous ?
Vous souhaitez ?
Avez-vous déjà consulté pour ce problème ? Oui Non

QUESTIONNAIRE DE SANTE

 
Avez-vous des maladies ou des antécédents médicaux particuliers ? lesquels :
Il y a eu des cancers du sein dans la famille ? Qui :
Etes-vous anxieux ou stressé ? Oui Non
   
Avez-vous des antécédents de kyste du sein ?
Fumez-vous ? OuiNon
si oui, combien de cigarettes par jour ?
Avez-vous déjà été opéré : quelle intervention ?
Avez-vous tendance à vous évanouir facilement ? Oui Non
Prenez-vous un traitement médical ? lequel :
Avez-vous tendance à saigner anormalement ? OuiNon
Avez-vous des allergies ?
   
   
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Vous voulez être contacté par mail, téléphone, les deux ?
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